Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado (Completo)
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En el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo) se produce una interrupción total de la conducción AV, provocando una desconexión eléctrica entre las aurículas y los ventrículos.
Ningún estímulo es trasmitido a través del sistema de conducción AV, por lo que las aurículas y los ventrículos se despolarizan independientemente el uno del otro 1 2.
Las aurículas son estimuladas por el nodo sinusal si no hay otra alteración, mientras que los ventrículos son estimulados por un marcapasos subsidiario desde algún punto distal al sitio del bloqueo.
El ritmo ventricular dependerá del sitio donde se origine el ritmo de escape (nodo AV, haz de His o ramas del haz de His), mientras más alto es el sitio del bloqueo, más rápida es la frecuencia cardiaca y el complejo QRS es más estrecho.
Causas de bloqueo auriculoventricular completo
- Esclerosis del sistema de conducción (enfermedad de Lenegre o de Lev).
- Cardiopatía isquémica.
- Secundario a fármacos (beta-bloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo).
- Enfermedades valvulares: estenosis aórtica calcificada, calcificación del anillo mitral, endocarditis bacteriana.
- Post cirugía cardiaca o implante de prótesis aórtica percutánea.
- Cardiopatías congénitas.
- Bloqueo AV completo congénito.
Características del electrocardiograma del bloqueo AV completo (tercer grado)
Bloqueo AV completo:
Disociación de las ondas P (en rojo) de los complejos QRS.
- Intervalos P-P y R-R regulares.
- Las ondas P y los complejos QRS no guardan relación entre ellos, encontrando ondas P cercanas al QRS, inscritas en él, o en la onda T.
- La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular.
- Intervalos PR muy variables.
La morfología y la frecuencia de los complejos QRS dependen del origen del latido de escape.
Ritmo de escape en el bloqueo auriculoventricular completo
Ritmo de escape, morfología del complejo QRS:
El ritmo de escape suele originarse inmediatamente distal al sitio del bloqueo AV.
Si el bloqueo AV se produce en el nodo AV, el ritmo de escape tendrá complejos QRS estrechos, a menos que se acompañe de un bloqueo de rama.
Si el ritmo de escape se produce por debajo de la bifurcación del haz de His, los complejos QRS serán anchos.
La presencia de un bloqueo AV con complejos QRS estrechos indica que el bloqueo está ubicado en el nodo AV. Pero si los complejos QRS son anchos, puede estar ubicado por debajo de la bifurcación del haz de His (bloqueo de ambas ramas) o en el nodo AV acompañado de bloqueo de una rama.
Rimo de escape, frecuencia cardiaca:
La frecuencia cardiaca (frecuencia ventricular) en el bloqueo AV completo depende del sitio de origen del ritmo de escape.
Bloqueo AV completo:
Disociación auriculoventricular. Ritmo de escape con complejos QRS estrechos a 29 lpm.
La frecuencia de un ritmo de escape del nodo AV habitualmente está entre 40 y 60 lpm. La frecuencia de un ritmo de escapel ocalizado por debajo de la bifurcación del haz de His suele ser menor de 40 lpm 1.
Fibrilación y flutter auricular con bloqueo AV completo
Los pacientes con fibrilación o flutter auricular también pueden presentar bloqueo AV completo.
Fibrilación auricular con bloqueo auriculoventricular completo:
En el bloqueo AV completo los ventrículos son estimulados por un ritmo de escape ventricular o del nodo AV, como en los pacientes sin FA 1.
En el electrocardiograma se observa mínima o ninguna actividad auricular (ondas f o ausencia de ondas P) con ritmo ventricular rítmico y lento.
Fibrilación auricular con bloqueo AV completo:
FA con respuesta ventricular lenta (44 lpm) e intervalos RR constantes.
El ritmo ventricular en la fibrilación auricular es irregular, incluso a frecuencias cardiacas bajas. Cuando un paciente con fibrilación auricular presenta respuesta ventricular lenta y regular, probablemente estemos ante un bloqueo AV de tercer grado.
Flutter auricular con bloqueo auriculoventricular completo:
El bloqueo AV de tercer grado es más difícil de diagnosticar en el flutter auricular (el ritmo es generalmente regular).
Se ha de sospechar en bloqueo AV completo en los pacientes con flutter auricular y con bradicardia marcada (menor de 40 lpm), donde los complejos QRS no guarden relación con las ondas del flutter (ondas F) 1.
Flutter auricular con bloqueo AV completo:
Flutter auricular con respuesta ventricular lenta (44 lpm).
Se ha de descartar que la bradicardia esté ocasionada por los fármacos antiarrítmicos usados normalmente en el flutter auricular 3.
Pronóstico y conducta ante un bloqueo AV completo
Los pacientes con bloqueo auriculoventricular de tercer grado (bloqueo AV completo) sin implante de marcapasos tienen un mal pronóstico, sobre todo si han presentado clínica (síncope o insuficiencia cardiaca).
Su supervivencia en el primer año es inferior al 50% con respecto a personas de igual edad que no presenten bloqueo AV completo 4.
Por ello, ante la presencia de un bloqueo auriculoventricular de tercer grado, está indicado el implante de marcapasos definitivo 5.
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Referencias
- 1. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
- 2. Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía Clínica, 2ª Ed. Madrid: Elservier España S. A. ; 2004.
- 3. Newcombe CP, D. De Souza D, Towers JRH. Atrial Flutter with Complete Heart Block. Br Heart J. Nov 1960; 22(5): 691–694. doi: 10.1136/hrt.22.5.691.
- 4. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradyarrhythmias and Conduction Blocks. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(7): 656–667. doi: 10.1016/j.rec.2012.01.027.
- 5. Brignole M, Auricchio A et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J; 2013. doi: 10.1093/eurheartj/eht150.
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