Bloqueo de Rama Izquierda

Cuando el estímulo eléctrico proveniente del nodo AV no se conduce por la rama izquierda del haz de His, se produce un bloqueo completo de rama izquierda.

Esta interrupción del impulso tiene que ocasionarse antes de la subdivisión de la rama izquierda, porque si solo afecta a uno de los fascículos estaremos ante un bloqueo fascicular izquierdo.

Si ambos fascículos de la rama izquierda están afectados, también se producirá un bloqueo completo de rama izquierda.

Bloqueo de rama izquierda

• 1. Nodo auriculoventricular y haz de His.
• 2. Rama derecha normofuncionante.
• 3. Rama izquierda bloqueada.

Esta alteración impide que el estímulo eléctrico despolarice al ventrículo izquierdo de forma normal, pues solo es conducido por la rama derecha, despolarizando inicialmente las regiones dependientes de esta rama (ventrículo derecho y tercio derecho del septo interventricular).

Después, el estímulo pasa a través del miocardio al ventrículo izquierdo, aumentando el tiempo de despolarización de los ventrículos (QRS ancho), lo que genera las alteraciones del electrocardiograma.

Diferencias entre conducción normal y bloqueo de rama izquierda

Conducción normal:

Al inicio del complejo QRS se observa una onda R pequeña en V1 y una onda Q pequeña en V6, reflejo de la despolarización de la región izquierda del septo (primera zona en despolarizarse).

Posteriormente se despolarizan ambos ventrículos, donde predominan las fuerzas izquierdas, produciendo una onda S profunda en V1 y una onda R alta en V6.

Bloqueo de rama izquierda:

En el EKG de bloqueo de rama izquierda, el septo se despolariza desde la rama derecha en dirección derecha-izquierda (contraria a lo normal), desapareciendo las ondas R y Q iniciales de las derivaciones V1 y V6 respectivamente.

Posteriormente, se produce la despolarización de ambos ventrículos, con predominio de fuerzas eléctricas izquierdas, pero con un tiempo aumentado.

Esto genera en V1 una onda negativa, profunda y ancha (complejo QS) y en V6 una onda R alta y ancha.

Diferencias entre el EKG normal y el de bloqueo de rama izquierda:

Electrocardiograma normal:complejo QRS estrecho, morfología de rS en la derivación V1 y morfología de qR en la derivación V6. La onda T es normal.

Electrocardiograma con bloqueo completo de rama izquierda: complejo QRS ancho. Complejo QS ancha en V1 y onda R alta y ancha en la derivación V6.

En el bloqueo de rama izquierda también existen alteraciones de la repolarización secundarias a las alteraciones de la despolarización. Por lo que el segmento ST está descendido y las ondas T son negativas en las derivaciones con onda R alta (V5 y V6).

Recuerda: la onda T suele ser contraria al complejo QRS.

Causas de bloqueo de rama izquierda

A diferencia del bloqueo de rama derecha, el bloqueo de rama izquierda generalmente se asocia a patología cardiaca.

Las principales enfermedades que provocan bloqueo de rama izquierda son:

• Hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial o a estenosis aórtica.
• Cardiopatía isquémica.
• Valvulopatías: estenosis aórtica, estenosis mitral, insuficiencia aórtica.
• Miocardiopatías: dilatada, hipertrófica.
• Enfermedad degenerativa del sistema de conducción (pacientes mayores).
• Puede aparecer con frecuencias cardiacas elevadas (conducción aberrante).
• Se puede observar en pacientes con estudios cardiológicos completamente normales.

El bloqueo de rama izquierda puede ser la primera evidencia de una enfermedad cardiaca no conocida. Por lo que a todo paciente con diagnóstico no conocido o reciente de bloqueo de rama izquierda, se le debe realizar un estudio cardiológico.

Tratamiento del bloqueo de rama izquierda

El bloqueo de rama izquierda no requiere tratamiento en sí. Se deberán tratar las enfermedades que han provocado su aparición.

En pacientes con clínica de síndrome coronario agudo y bloqueo de rama izquierda no conocido previamente o de nueva aparición, se deberá tratar igual que un infarto agudo con elevación del ST, o sea con fibrinolisis o angioplastia primaria (ver presentaciones atípicas del infarto agudo).

En pacientes con insuficiencia cardiaca, el bloqueo de rama izquierda puede provocar asincronía del ventrículo izquierdo (el septo y la pared lateral contraen de forma asíncrona), lo que empeora la clínica y el pronóstico del paciente. El implante de un marcapasos de resincronización suele conllevar una mejoría en la función ventricular y en la supervivencia de estos pacientes.

El bloqueo alternante de rama (bloqueo de rama izquierda que alterna con bloqueo de rama derecha) es criterio de implante de marcapasos definitivo².