El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) junto con el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y la angina inestable, engloban los denominados sindromes coronarios agudos.
El electrocardiograma juega un roll vital para el diagnóstico de cualquiera de estas patologías, siendo clave para la toma de decisiones inmediatas en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) 1.
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST generalmente se produce tras la rotura de una placa de ateroma en una arteria coronaria, complicada con trombosis. Esto genera una oclusión de la arteria y una interrupción total o subtotal del flujo coronario con la aparición de daño, y posteriormente, necrosis miocárdica.
Ante todo paciente con dolor torácico agudo se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones.
Electrocardiograma de infarto agudo con elevación del ST
El electrocardiograma durante un infarto agudo del miocardio presenta cambios progresivos según aumenta el tiempo de duración del Infarto.
La principal alteración en los primeros momentos es el ascenso del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas. Ante un paciente con dolor torácico y elevación del segmento ST en derivaciones contiguas, se debe sospechar un IAMCEST 2.
El IAMCEST es una urgencia médica y se deberá activar el protocolo pertinente para garantizar la reperfusión (apertura) de la arteria coronaria ocluida lo antes posible, con fibrinolisis o angioplastia primaria.
Por ello, todo personal médico debe estar capacitado para diagnosticar un infarto agudo con elevación del ST en un electrocardiograma.
Fases del electrocardiograma durante un infarto agudo con elevación del ST
Fase aguda del IAMCEST
- Ondas T hiperagudas: ondas T picudas, ancha y asimétricas. Primera alteración del electrocardiograma durante un IAMCEST, rara vez se registra.
- Elevación del segmento ST: la alteración más importante del infarto agudo, aparece a los pocos minutos y se observa en las derivaciones más cercanas al daño miocárdico.
Fase evolutiva del IAMCEST
- Ondas Q patológicas: aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusión, en las mismas derivaciones que la elevación del ST. Es un signo electrocardiográfico de necrosis miocárdica transmural (ver onda Q patológica).
- Inversión de las ondas T y normalización del segmento ST: Después de aparecer la onda Q, la onda T se aplana y posteriormente se invierte. El segmento ST comienza a descender y vuelve a la normalidad tras varios días, aunque en algunos pacientes pueden presentar una elevación residual.
- Pérdida de onda R: Se produce 12 horas después del infarto agudo. Ocurre en las mismas derivaciones que los eventos anteriores.
Actualmente las alteraciones del electrocardiograma del infarto agudo de miocardio con elevación del ST no suele cumplir los tiempos de la fase evolutiva debido a los tratamientos urgentes de reperfusión coronaria (fibrinolisis o angioplastia primaria). Esto provoca que dichos signos aparezcan antes, más tarde o no aparezcan.
Electrocardiograma con elevación del segmento ST
Perdona la insistencia, pero recuerda: Un electrocardiograma con elevación del ST en varias derivaciones contiguas es, casi seguro, una urgencia médica.
Electrocardiograma de infarto con elevación del ST:
EKG con elevación del ST en derivaciones V1-V4 (antero-septal) y bloqueo de rama derecha.
El electrocardiograma es la principal herramienta para un diagnóstico precoz durante un infarto agudo, permitiendo tomar las medidas apropiadas para restaurar, lo antes posible, el flujo de sangre en la arteria ocluida.
Pregunta: ¿hay otras causas de elevación del ST en el EKG?
Respuesta: sí.
Otras causas de elevación del segmento ST
Artículo relacionado: Alteraciones del segmento ST.
Diferencias entre IAMCEST y otras causas de elevación del segmento ST
¿Cómo distinguir un infarto agudo de otras causas?
Cuadro clínico: ilustremos este punto con un ejemplo. Dos pacientes tienen elevación del ST en derivaciones anteriores.
- Un señor de 65 años, fumador, hipertenso, diabético que acude al hospital con dolor torácico intenso.
- Un deportista joven asintomático con EKG de control.
El primero probablemente tenga un infarto agudo de cara anterior, y el joven, un EKG de repolarización precoz.
Morfología del ascenso del ST: la elevación del ST en el IAMCEST suele ser convexa, mientras que en la pericarditis aguda y en la repolarización precoz suele ser cóncava.
Diferencias entre EKG de IAMCEST y de pericarditis:
IAMCEST: ascenso del ST convexo. Segmento PR normal. Pericarditis: ascenso del ST cóncavo. Segmento PR descendido.
Localización: La elevación del segmento ST en un IAMCEST no está presente en todas las derivaciones del electrocardiograma. Solo se produce en las derivaciones cercanas a la región isquémica.
El número de derivaciones afectadas indica la extensión del infarto. A mayor cantidad de derivaciones con ascenso del ST, mayor afectación miocárdica, más gravedad y más riesgo de complicaciones (ver localización de la arteria ocluida con el EKG).
Si existe elevación del ST en todas las derivaciones ecepto aVR, es más probable que estemos ante una pericarditis aguda y no ante un infarto agudo.
Imágenes especulares: Ojo a esto. Si esta página fuera un libro, ahora deberías marcar con rotulador.
«Si en el mismo electrocardiograma hay elevación y un descenso del ST en derivaciones contrarias, estás ante un infarto agudo».
Al final lo remarcamos nosotros. ¿Por qué ocurre esto?
Imagen especular: elevación del segmento ST en derivaciones inferiores (II) y descenso en derivaciones laterales (I)
El daño miocárdico durante un infarto agudo con elevación del ST ocurre en una región concreta del corazón, por lo que la elevación del ST se observará en las derivaciones más cercanas.
Pero, ¿qué ocurre con las derivaciones más alejadas? Se observa lo contrario, un descenso del ST, a esto se llama imagen especular o en espejo, es un signo claro de infarto de miocardio.
Presentaciones atípicas del IAMCEST
Artículo relacionado: Presentaciones atípicas del infarto agudo en el EKG
En determinados pacientes el IAMCEST puede presentarse con electrocardiogramas difíciles de diagnosticar, ya sea por alteraciones previas o por la forma de presentación del mismo.
- Presentación como bloqueo de rama izquierda o pacientes con bloqueo de rama izquierda conocido.
- Pacientes portadores de marcapasos eléctrico.
- Infarto posterior.
- Oclusión del tronco coronario izquierdo.
En estos pacientes, el cuadro clínico y la búsqueda de determinados hallazgos específicos en el electrocardiograma nos permiten realizar el diagnóstico de infarto agudo y poder ofrecerle a los pacientes un tratamiento de reperfusión coronaria igual que en los casos con EKG clásicos.
Ampliar información en: Presentaciones atípicas del infarto agudo en el EKG
