El infarto agudo del miocardio con elevación del ST (IAMCEST) es causado, en la mayoría de los casos, por la oclusión total o subtotal de una arteria coronaria de forma aguda.
Esta oclusión provoca cambios inmediatos en el electrocardiograma que, acompañados por los síntomas, nos permiten un rápido diagnóstico del IAMCEST (ver infarto agudo).
Además, dependiendo de las derivaciones del electrocardiograma afectadas podemos determinar con un nivel de certeza bastante alto, cuál es la arteria ocluida e incluso a que nivel de la misma se ha producido la oclusión.
Cambios en el electrocardiograma durante un infarto agudo
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Tras la oclusión de una arteria coronaria se produce una situación de isquemia en el miocardio irrigado por esta arteria, que de no corregirse, comenzará a sufrir daño miocárdico y posteriormente necrosis.
La principal alteración del EKG durante una oclusión coronaria es la elevación del segmento ST en más de dos derivaciones contiguas.
Esta elevación del ST se observará en las derivaciones más cercanas a la región del miocardio afectado, lo que nos permite clasificar el IAMCEST según su localización (inferior, anterior, lateral, etc.).
Ampliar información en: Infarto agudo del miocardio con elevación del ST (IAMCEST).
Cómo saber que arteria está ocluida con el electrocardiograma
Dependiendo de cual derivación presente elevación del ST podemos determinar qué arteria coronaria está ocluida.
Para ello, vamos a repasar la las regiones del corazón qué irriga cada arteria coronaria.
Correlación entre las paredes del corazón y las arterias coronarias
Artículo relacionado: Anatomía de las arteria coronarias.
La anatomía coronaria es diferente en cada persona. La correlación que se describe es una generalidad y no una regla.
- Cara anterior: irrigada por la descendente anterior (DA) en toda su extensión.
- Cara septal: irrigada por las ramas septales de la descendente anterior.
- Cara lateral: está irrigada por dos grupos de arterias, las arterias diagonales provenientes de la DA y las obtusas marginales provenientes de la arteria circunfleja.
- Cara inferior: irrigada por la descendente posterior, rama de la coronaria derecha (CD) en el 85% de las personas o de la circunfleja en el 15%.
Con estos datos es fácil determinar cuál arteria es la causante de un infarto anterior, septal e incluso lateral.
La principal duda es saber si la arteria causante de un infarto inferior es la coronaria derecha o la circunfleja.
Cómo determinar la arteria culpable de un infarto inferior
Durante un infarto inferior agudo se observa una elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores (II, III y aVF). También se acompaña de cambios especulares en otras derivaciones, sobre todo en las derivaciones anteriores (V2-V3) 1.
Como hemos dicho, la cara inferior está irrigada por la arteria descendente posterior, que puede nacer de la coronaria derecha (85%) o de la circunfleja (15%).
¿Cómo saber cuál de las dos arterias es la culpable del infarto inferior?
Hay datos del electrocardiograma que nos permite determinar con bastante acierto cuál arteria está ocluida.
Valorar la derivación I
Recuerda que la circunfleja también irriga la cara lateral a través de las obtusas marginales.
Por tanto, si además de la elevación del segmento ST en derivaciones inferiores, hay elevación del ST en alguna de las derivaciones laterales, es más probable que la arteria ocluida sea la circunfleja. Esta probabilidad aumenta si hay elevación en la derivación I 1.
Por el contrario, si hay un descenso especular del segmento ST en I, es muy probable que la oclusión esté en la coronaria derecha.
Si el segmento ST es normal en la derivación I, hay que pasar al siguiente paso.
Comparar el segmento ST en II y III
El siguiente paso es comparar la altura de la elevación del ST en las derivaciones II y III.
Si en la derivación III el segmento ST está más elevado que en II, es más probable que la oclusión sea en la coronaria derecha.
Si la elevación del ST en II es mayor que en III, es más probable que la oclusión sea en la circunfleja 2.
Elevación del ST en derivaciones inferiores:
Valorar la derivación I:
- Elevación del ST en I: arteria circunfleja.
- Descenso del ST en I: coronaria derecha.
-
Comparar el segmento ST de II y III:
- Si está más elevado en II: arteria circunfleja.
- Si está más elevado en III: coronaria derecha.
Cómo determinar a que nivel de la descendente anterior está la oclusión
Con el electrocardiograma también podemos suponer a que nivel de la descendente anterior se ha producido la oclusión.
De la descendente anterior nacen las ramas septales y diagonales (ver arterias coronarias). El orden de estas ramas es distinto en cada paciente. Puede nacer primero una diagonal y después una septal o viceversa.
Dependiendo del nivel de la descendente anterior donde se produzca la oclusión, y si es antes o después de las diagonales o septales, se producirán distintos patrones en el electrocardiograma.
Oclusión de la descendente anterior distal a las diagonales y las septales
La oclusión de la arteria descendente anterior medio-distal (distal a la salida de diagonales y las septales) afecta al ápex y a los segmentos distales del ventrículo izquierdo.
Esta afectación produce elevación del ST en las derivaciones anteriores (V2, V3 y V4), en algunos casos, también en V5 y V6 por afectación de la cara lateral distal.
No se observa elevación del ST en aVR ni en V1 1.
Oclusión de la descendente anterior previa a la primera diagonal y distal a la primera septal
Si la oclusión se produce previa a la salida de la primera diagonal, pero distal a la salida de la primera septal, la isquemia se produce en las caras anterior y lateral del ventrículo izquierdo.
En el EKG se observa elevación del ST en derivaciones anterolaterales (de V2 a V6, I y aVL).
Además se suele acompañar de descenso especular en las derivaciones inferiores, sobre todo en III 1.
Oclusión de la descendente anterior previa a la primera septal y distal a la primera diagonal
Si la oclusión se produce previa a la salida de la primera septal y distal a la salida de la primera diagonal, la afectación se produce principalmente en las caras anterior y septal del ventrículo izquierdo.
Lo que genera en el EKG una elevación del ST en las derivaciones anteroseptales (V1-V4), también puede observarse una elevación del ST en aVR.
La cara lateral suele estar respetada, así que en V5,V6 y aVL se observa descenso del ST especular 1.
Oclusión proximal de la descendente anterior
Una oclusión proximal de la descendente anterior (previa a la salida de la primera diagonal y de la primera septal) provoca una gran zona de isquemia, afectando a toda la cara anterior, el septo y la cara lateral.
Oclusión de la descendente anterior proximal:
EKG con elevación del ST en derivaciones V1-V5, en I y aVL, descenso especular en inferiores, además presenta bloqueo de rama derecha.
Esto se observa en el electrocardiograma con una elevación del ST en todas las derivaciones precordiales (septales, anteriores y laterales) de V1 a V6 e incluso aVL.
La oclusión proximal de la DA se suele acompañar con descenso del ST especular en derivaciones inferiores 1.
Esto es un signo de mal pronóstico, significa una gran zona de isquemia, con disfunción del ventrículo izquierdo severa y alto riesgo de complicaciones y muerte.
Otras combinaciones:
Elevación del segmento ST en derivaciones inferiores y anteriores. Es muy poco frecuente que se ocluyan dos arterias al mismo tiempo, así que debe haber una explicación lógica para que esté afectada la cara anterior irrigada por la descendente anterior y la cara inferior irrigada por la descendente posterior.
La hay.
La causa más frecuente de esta alteración es una descendente anterior más larga de lo habitual (DA recurrente), que sobrepasa el ápex y continúa por el tercio distal de la cara inferior.
Por lo tanto, una oclusión de la arteria descendente anterior recurrente provoca isquemia en la cara anterior y a la vez en la cara inferior, observándose elevación del ST en ambo grupos de derivaciones.
