Taquicardia Ventricular
Las taquicardias ventriculares (TV) son un grupo de arritmias englobadas dentro de las arritmias ventriculares. Está caracterizada por la presencia de tres o más latidos ventriculares consecutivos con una frecuencia cardiaca elevada.
La aparición de taquicardia ventricular, sobre todo en pacientes con cardiopatía isquémica, continúa siendo un problema importante en la práctica clínica y, junto con la fibrilación ventricular, es una de las principales causas de muerte súbita cardiaca, sobre todo en pacientes con cardiopatía estructural 1.
Mecanismos de las taquicardias ventriculares
La taquicardia ventricular puede estar generada por tres mecanismos: Por reentrada (el más frecuente), automatismo anormal y actividad desencadenada.
Reentrada
Es el mecanismo más frecuente tras un infarto agudo cicatrizado o en fase de cicatrización.
Se produce por un mecanismo de reentrada en las zonas de miocardio viable rodeadas de la cicatriz causada por la necrosis miocárdica.
El sustrato para la TV se comienza a desarrollar a partir de las dos semanas tras el infarto, persistiendo de forma indefinida.
Automatismo anormal
Es el principal mecanismo de las TV durante un síndrome coronario agudo.
La isquemia aguda puede elevar la excitabilidad tisular, favoreciendo la actividad focal por un automatismo anormal en el tejido normal e iniciar la taquicardia ventricular.
Actividad desencadenada
La actividad desencadenada o triggered activity es la iniciación del impulso causado por pospotenciales.
Pospotenciales precoces: mecanismo desencadenante de la torsades de pointes del síndrome de QT largo.
Pospotenciales tardíos: mecanismo principal de la TV del tracto de salida de ventrículo derecho y la TV inducida por ejercicio 2.
Clasificación electrocardiográfica de la taquicardia ventricular
- Taquicardia ventricular no sostenida: tres o más latidos ventriculares con FC mayor de 100 lpm. Termina espontáneamente antes de 30 segundos.
- Monomórfica: TV no sostenida con una sola morfología del complejo QRS.
- Polimórfica: TV no sostenida con cambios en la morfología del complejo QRS.
- Taquicardia ventricular sostenida: TV mayor de 30 segundos y/o que requiera su terminación por compromiso hemodinámico antes de los 30 segundos.
- Monomórfica: TV sostenida con una sola morfología del complejo QRS.
- Polimórfica: TV sostenida con cambios en la morfología del complejo QRS o varias morfologías del QRS.
- Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama: TV provocada por un mecanismo de reentrada que implica el sistema His-Purkinje. Normalmente presenta morfología de bloqueo de rama izquierda, se suele observar en el marco de miocardiopatías.
- Taquicardia bidireccional: TV con alternancia del eje del QRS latido a latido en el plano frontal (derivaciones precordiales), frecuentemente asociada a toxicidad digitálica.
- Torsade de pointes: TV asociada a la presencia de QT largo, en el electrocardiograma se caracteriza por variaciones en la amplitud de los complejos QRS alrededor la línea isoeléctrica durante la arritmia 3.
Taquicardia ventricular monomórfica
La taquicardia ventricular monomórfica se caracteriza por tres o más complejos QRS ectópicos ventriculares de similar morfología.
Si tiene una duración menor de 30 segundos se denomina no sostenida, si dura más de 30 segundos o precisa cardioversión eléctrica se denomina sostenida.
La principal causa de taquicardia ventricular monomórfica es la cardiopatía isquémica, sobre todo la cicatriz producida por un infarto de miocardio evolucionado.
Taquicardia ventricular monomórfica: taquicardia de QRS ancho a 188 lpm.
Electrocardiograma de taquicardia ventricular monomórfica:
Artículo relacionado: Criterios de taquicardia ventricular.
- Frecuecia cardiaca elevada: la frecuencia ventricular suele estar entre 140 y 200 lpm. Aunque pueden existir TV monomórficas con frecuencia cardiaca inferior a 140 lpm.
- Complejos QRS de morfología ventricular: QRS anchos en la mayoría de los casos. Son poco frecuentes pero pueden observarse TV con QRS estrecho.
- Intervalos RR regulares: hasta en el 90% de los casos los intervalos de las taquicardias ventriculares monomórficas presentan un ritmo regular con intervalos RR similares.
- Inicio de la taquicardia ventricular: la mayoría de las TV aparece tras una extrasístole ventricular.
- Disociación AV: en pacientes con ritmo sinusal subyacente a la TV, las aurículas pueden estar estimuladas por nodo sinusal. Por lo que el ritmo auricular y ventricular son independientes, presentando disociación entre las ondas P y los complejos QRS. Este uno de los más importantes criterios diagnósticos de taquicardia ventricular 4.
Ampliar información en: Criterios de taquicardia ventricular.
Taquicardias ventriculares idiopáticas
Las taquicardias ventriculares idiopáticas son un grupo de TV que aparecen en pacientes sin cardiopatía estructural.
Dentro de ellas podemos diferenciar:
- Taquicardias del tracto de salida: del tracto de salida del ventrículo derecho, del ventrículo izquierdo o de las cúspides aórticas.
- Taquicardias fasciculares izquierdas.
- Taquicardias ventriculares del anillo mitral o del anillo tricuspídeo.
- Taquicardia ventricular adrenérgica.
Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama 5 6.
La taquicardia ventricular por reentrada rama-rama es una TV monomórfica que se asocia a cardiopatía estructural (miocardiopatía dilatada o alteraciones valvulares severas), y representa hasta un 6% de las taquicardias ventriculares 7.
En el electrocardiograma basal es frecuente observar trastornos del sistema de conducción intraventricular, y durante la TV se observan QRS con morfología de bloqueo completo de rama izquierda en la mayoría de los casos.
El tratamiento eficaz es la ablación de la rama derecha del sistema de conducción e implante de marcapasos definitivo 7.
Taquicardia ventricular polimórfica
Las taquicardias ventriculares polimórficas son las TV que presentan dos o más morfologías diferentes de los QRS, y se puede asociar, o no, a la presencia de QT largo en el EKG basal.
La principal causa de taquicardia ventricular polimórfica es la cardiopatía isquémica, sobre todo el infarto agudo.
Tiende a degenerar en fibrilación ventricular y su tratamiento es el tratamiento de la isquemia aguda y la vardioversión eléctrica si fuera necesario.
Taquicardia ventricular polimórfica con QT normal
Son difíciles de observar en la práctica clínica porque normalmente degeneran a fibrilación ventricular y muerte súbita.
La principal causa de TV polimórfica con intervalo QT normal es la cardiopatía isquémica, pero también se observa en pacientes con miocardiopatía dilatada o hipertrófica.
Existe también taquicardia ventricular polimórfica en pacientes con estudios cardiológico dentro de la normalidad, como en el síndrome de Brugada o la TV polimórfica catecolinérgica.
Torsade de pointes (TV polimórfica con QT largo)
Artículo relacionado: Torsades de pointes.
Electrocardiograma de una torsades de pointes.
Es un tipo de TV polimórfica asociada a la presencia de QT largo o aumento de la amplitud de la onda U.
Electrocardiograma de la torsades de pointes:
- Ciclos de 5 a 20 latidos de taquicardia de QRS ancho con FC en torno a 200-250 lpm, con intervalos RR irregulares.
- Complejos QRS que varían de amplitud dando la impresión que “rotan” sobre la línea isoeléctrica.
- Suele ser iniciada por una extrasístole ventricular.
- En los complejos previos o posteriores a la torsades de pointes se observa un intervalo QT prolongado.
Es importante realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones para su diagnóstico, porque en alguna derivación aislada se puede observar morfología de TV monomórfica, mientras que en otras tendrá la típica morfología de torsades de pointes.
La torsades de pointes termina frecuentemente de forma espontánea pero puede degenerar en fibrilación ventricular y a muerte súbita.
Las taquicardias ventriculares polimórficas con morfología similar a la torsades de pointes pero con intervalo QT normal, no deben incluirse en esta definición.
Más información en: Torsades de pointes.
Taquicardia ventricular bidireccional
Es una taquicardia ventricular polimórfica muy rara, que se asocia a intoxicación digitálica.
En el electrocardiograma se observa por la presencia de una taquicardia de QRS ancho que complejos QRS que alternan el eje de un latido a otro.
También se puede observar un latido con morfología de bloqueo de rama derecha que alterna con otro con morfología de bloqueo de rama izquierda.
Referencias
- 1. Benito B, Josephson ME. Taquicardia ventricular en la enfermedad coronaria. Rev Esp Cardiol. 2012;65:939-55.
- 2. Gaztañaga L, Marchlinski FE, Betensky BP. Mecanismos de las arritmias cardiacas. Rev Esp Cardiol. 2012;65:174-85.
- 3. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death—Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Circulation. 2006;114:1088-1132.
- 4. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
- 5. Capulzini L, Brugada P, Brugada J, Brugada R. Arritmias y enfermedades del corazón derecho: de las bases genéticas a la clínica. Rev Esp Cardiol. 2010;63:963-83.
- 6. Pérez-Diéz D, Brugada J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. E-journal for Cardiology Practice. 2010;8(26).
- 7. Caceres J, Jazayeri M, Mckinnie J, Avitall B, Denker ST, Tchou P, et al. Sustained bundle branch reentry as a mechanism of clinical tachycardia. Circulation 1989;79:256-70.
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