La fibrilación auricular (FA), es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica, teniendo una prevalencia cercana al 2% de la población general.
Consiste en la aparición de estímulos desorganizados a nivel auricular en torno a 350-600 lpm.
Estas frecuencias tan elevadas generan pérdida de la contracción de las aurículas y éstasis de la sangre en ellas, favoreciendo la aparición de trombos, aumentando el riesgo de tromboembolismos.
El nodo AV disminuye la cantidad de impulsos trasmitidos a los ventrículos, produciéndose una estimulación ventricular absolutamente irregular con frecuencia cardiaca inferior a la frecuencia auricular.
Fibrilación auricular en el electrocardiograma
El electrocardiograma de la fibrilación auricular se caracteriza por por presentar intervalos R-R completamente irregulares.
Se le llega a denominar la arritmia por excelencia, pues los intervalos R-R son irregulares sin seguir ningún patrón.
Además, al existir una estimulación auricular caótica no existen ondas P. Aunque se pueden observar ondas auriculares pequeñas con morfologías variable, denominadas ondas f (de fibrilación).
La conducción a los ventrículos se realiza por el sistema de conducción normal, por lo que los QRS son estrechos, salvo otras alteraciones (bloqueo de rama, vía accesoria) o conducción aberrante (ver fenómeno de Ashman).
Electrocardiograma de la fibrilación auricular
- Intervalos R-R totalmente irregulares.
- Ausencia de ondas P. Pueden verse ondas pequeña e irregulares denominadas ondas f (de fibrilación).
- Complejos QRS de morfología similar a los complejos QRS del ritmo sinusal.
Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular es muy variable, como todo en esta arritmia.
En pacientes sin tratamiento antiarrítmico, es frecuente que presente frecuencias cardiacas elevadas, mientras que con un tratamiento ajustado, la FA suele cursar con frecuencias dentro de la normalidad o incluso bajas.
Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida:
Cuando la fibrilación auricular cursa con una FC mayor de 110 lpm suele ser porque el paciente no tiene tratamiento, este no está optimizado, o por descompensación de otra patología (infección respiratoria, anemia, hipoxemia).
En los pacientes con FA permanente aparece en los mismos casos que la taquicardia sinusal en pacientes normales.
Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta:
Suele observarse en pacientes con exceso de tratamiento y en alteraciones del nodo auriculoventricular. Cuando la FC es muy lenta o hay pausas prolongadas hay que sospechar un bloqueo AV de alto grado.
Si en el electrocardiograma encontramos FA con respuesta ventricular lenta y complejos QRS rítmicos, se debe sospechar fibrilación auricular con bloqueo AV completo con ritmo de escape (ver fibrilación auricular y bloqueo AV completo).
Tratamiento de la fibrilación auricular
El tratamiento de la FA es diferente cuando estamos ante un episodio agudo o cuando queremos mantener una conducta a largo plazo. Aunque en ambos se basa en tres pilares.
- Prevención de tromboembolismos.
- Control de la frecuencia cardiaca.
- Valorar si es necesario restaurar el ritmo sinusal.
Fibrilación auricular y accidente cerebro-vascular (ACV)
Los pacientes con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de presentar ACV isquémico causados por tromboembolismos.
Este riesgo se incrementa si se acompaña con otros factores de riesgo como la edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, entre otros.
En todo paciente con fibrilación auricular, independientemente del tipo de FA que presenten, se debe calcular el riesgo de ACV isquémico, para decidir la necesidad de tratamiento anticoagulante 1 3.
Para ello es recomendable usar la escala CHA2DS2-VASc 3 que nos permite calcular el riesgo de sufrir un evento cerebral isquémico en un año.
Los pacientes con fibrilación auricular con escala CHA2DS2-VASc de 2 o más puntos para los hombres, o de 3 o más puntos para las mujeres, deben ser tratados con anticoagulantes orales para disminuir el riesgo de ACV, salvo contraindicación 1 3.
Tratamiento del episodio agudo de fibrilación auricular
Primero: ¿estable o inestable?
Valorar la estabilidad del paciente para decidir si precisa cardioversión eléctrica urgente o tratamiento médico.
Cardioversión eléctrica urgente
Se realizará cardioversión eléctrica urgente en todo paciente con fibrilación auricular acompañada de las siguientes situaciones si no hubiese respuesta rápida al tratamiento médico:
- Infarto en curso.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Insuficiencia cardiaca descompensada.
- Conducción rápida por vía accesoria.
Se anticoagulará al paciente con heparina sódica o con heparina de bajo peso molecular antes o inmediatamente después de la cardioversión 1 2.
Segundo: ¿control de ritmo o de frecuencia?
En pacientes estables, se debe valorar si es necesario revertir la arritmia a ritmo sinusal o si solo es necesario controlar la frecuencia cardiaca.
Revertir el ritmo cardiaco: recomendable en episodios de FA menor de 48 horas de evolución, en pacientes jóvenes, insuficiencia cardiaca asociada, o síntomas que no se mejoren pese a controlar la FC. También en aquellos con claro desencadenante (hipertiroidismo o síndrome coronario agudo).
No revertir el ritmo: pacientes con más de 48 horas de fibrilación auricular sin anticoagulación (riesgo de tromboembolismos), FA persistente o permanente conocida, ancianos con síntomas leves, o disfunción severa del nodo sinusal o auriculoventricular.
Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a 120 lpm
El control de frecuencia cardiaca se realizará en todos los pacientes, incluso en los que se ha decidido revertir la arritmia.
Tratamiento a largo plazo de la FA
En el tratamiento a largo plazo es más importante la prevención de los tromboembolismos. Todo paciente con FA y CHA2DS2-VASc score de 2 o más puntos en caso de hombres, o de 3 o más puntos en las mujeres debe recibir tratamiento anticoagulante indefinidamente, salvo contraindicación.
El objetivo del tratamiento a largo plazo de la fibrilación auricular es controlar los síntomas asociados. No se ha demostrado beneficios en la preservación del ritmo sinusal con respecto al control de frecuencia cardiaca.
En pacientes con fibrilación auricular paroxística, el tratamiento con antiarrítmicos busca evitar o, al menos, disminuir los episodios de arritmia, aunque a con los años estos suelen ir en aumento, tanto en frecuencia como en duración.
En pacientes con FA permanente el tratamiento a largo plazo se basa en el control de frecuencia cardiaca.
Actualmente se acepta como objetivo mantener la FC en reposo inferior a 110 lpm. Solo en casos donde persista la clínica se deberá intentar un control más estricto (menor de 80 lpm).
En caso de persistir los síntomas pese a control estricto de FC, se deberá valorar revertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal a través de una cardioversión eléctrica, garantizando al menos 4-6 semanas previas de anticoagulación.
Ablación por catéter de la fibrilación auricular
La ablación por catéter de la fibrilación auricular es una técnica invasiva cuyo objetivo es curar la FA. Es el tratamiento con mejores resultados para preservar el ritmo sinusal a largo plazo, aunque pueden aparecer recurrencias tardías.
Está indicada sobre todo en pacientes con fibrilación auricular paroxística muy sintomática, con aurículas normales y función sistólica dentro de la normalidad. También en pacientes con FA persistente sintomática pese a tratamiento con antiarrítmicos.
Casos especiales de fibrilación auricular
Artículo relacionado: Casos especiales de FA.
Los pacientes con fibrilación auricular pueden presentar, además, otros tipos de arritmias cardiacas. Por ejemplo, un bloqueo AV completo, conducción de la FA por la vía accesoria en el Wolff-Parkinson-White o aparecer en el contexto de enfermedad del nodo sinusal como síndrome de bradicardia-taquicardia.
Es importante conocer las características de la fibrilación auricular combinada con otros trastornos del ritmo cardiaco.
Fibrilación auricular y bloqueo AV completo
Ausencia de ondas P o presencia de ondas f con complejos QRS rítmicos acompañados de bradicardia significativa. La morfología de los complejos QRS depende de la localización del ritmo de escape.
Fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White
Los estímulos de la FA en los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White son conducidos mayoritariamente a través de la vía accesoria, lo que produce una taquicardia, cuya principal característica es la presencia de complejos QRS anchos y arrítmicos.
Debido a las frecuencias ventriculares elevadas puede degenerar en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
Es una urgencia médica y requiere cardioversión eléctrica urgente.
Síndrome de bradicardia-taquicardia
La fibrilación auricular puede aparecer en el contexto de una enfermedad del nodo sinusal tras pausas sinusales significativas. Suele ser autolimitada y ser seguida de otra pausa sinusal prolongada.
A este hallazgo se le denomina síndrome de bradicardia-taquicardia y es sugestivo de enfermedad del nodo sinusal.
Ampliar información en: Casos especiales de FA.
Referencias
