Características clínicas de dolor torácico
El malestar torácico agudo, descrito como dolor, presión, opresión y ardor, es el principal síntoma que inicia la cascada diagnóstica y terapéutica en los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo 1.
Por ello, es importante realizar una evaluación de los síntomas de forma rápida y eficaz a cada paciente con dolor torácico para reconocer las características del dolor causado por una etiología peligrosa 2.
Aunque la evaluación de la gravedad de los síntomas suelen ir centradas a la detección de un presunto síndrome coronario agudo, se debe tener en cuenta que otros diagnósticos como la disección de la aorta, el tromboembolismo pulmonar y el neumotórax, también tienen que ser tratados de forma urgente 2.
La mayoría de los episodios de dolor en el pecho vistos por un médico general son causados por problemas musculoesqueléticos y solamente alrededor del 20% son de origen cardíaco 2.
La intensidad de los síntomas es un mal indicador del riesgo que corre el paciente de padecer una enfermedad grave.
El tipo de molestia en el pecho (dolor), el patrón de radiación y los síntomas concomitantes, como náuseas, sudor y piel fría y pálida son signos valiosos de una posible afección grave.
Dolor anginoso:
Tomado de 2010 NICE clinical guideline: chest pain of recent onset 4.
- Molestias constrictivas en la parte anterior del pecho, en el cuello, los hombros, la mandíbula o los brazos.
- Es precipitado por el esfuerzo físico.
- Se alivia con el reposo o con el gliceriltrinitrato en unos 5 minutos.
Tres de los rasgos anteriores definen al dolor como angina típica. Dos de los tres rasgos anteriores lo definen como angina atípica. Uno o ninguno de los rasgos anteriores lo definen como dolor torácico no anginoso 4.
Un paciente que esté hemodinámicamente inestable (shock, hipotensión arterial) o que presenta una arritmia (bradicardia/taquicardia grave) necesita atención inmediata independientemente de la causa subyacente 2.
¿Qué buscar en el EKG de un paciente con dolor torácico?
Pese a que el dolor torácico puede orientarnos, es el conjunto de la clínica con el electrocardiograma lo que nos permitirá diagnosticar enfermedades graves que requieran acciones urgentes.
La comparación con trazados anteriores es valiosa, particularmente en pacientes con anormalidades preexistentes en el EKG 1.
En más del 30% de los pacientes con un síndrome coronario agudo, el electrocardiograma puede ser relativamente normal o inicialmente no diagnóstico; si este es el caso, el electrocardiograma debe repetirse (en intervalos de 15 a 30 minutos durante la primera hora), especialmente si los síntomas se repiten 3 5.
Arritmias cardiacas graves
Primero, descartar las arritmias cardíacas severas (taquicardias ventriculares, taquicardias supraventriculares, bloqueo AV completo o bradicardia extrema).
La presencia de alguna de estas arritmias puede conllevar a inestabilidad hemodinámica, debiéndose tomar medidas urgentes.
Elevación del segmento ST
En pacientes con signos y síntomas sugestivos, el hallazgo de una elevación persistente del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas indica un IAMCEST, lo cual es indicación de reperfusión inmediata 1.
Una nueva elevación persistente y convexa del segmento ST, particularmente cuando se asocia con una depresión recíproca del segmento ST, generalmente refleja una oclusión coronaria aguda y resulta en una lesión miocárdica con necrosis 5.
Las imágenes especulares pueden ayudar a diferenciar el IAMCEST de los cambios de la pericarditis aguda o de la repolarización precoz 5.
Depresión del segmento ST y cambios en la onda T
Las alteraciones características de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) incluyen la depresión del segmento ST, la elevación transitoria del segmento ST y los cambios de la onda T 1.
Una nueva depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥0.05 mV en dos derivaciones contiguas o una nueva inversión de la onda T ≥0.1 mV en dos derivaciones contiguas son sugestivas de isquemia miocárdica aguda 5.
Cambios más profundos en el segmento ST o inversiones de la onda T que implican múltiples derivaciones se asocian con un mayor grado de isquemia miocárdica y un peor pronóstico 5.
La depresión del segmento ST ≥1 mm en 8 o más derivaciones asociada con la elevación del segmento ST en la derivación aVR o en la derivación V1 es una evidencia sugerente de enfermedad multivascular o enfermedad del tronco coronario izquierdo 5.
La depresión persistente del segmento ST de más de 0.5 mm en las derivaciones de V1 a V3 puede ser indicativa de un infarto de miocardio posterior y debe ser tratada de forma similar a los pacientes con un IAMCEST 3.
Las alteraciones del segmento ST y de la onda T también pueden observarse en la hipertrofia del ventrículo izquierdo, en los bloqueos de rama y en la estimulación ventricular por marcapasos, que pueden enmascarar signos de isquemia o de lesión 3.
Onda Q
El desarrollo de nuevas ondas Q indica necrosis miocárdica, que comienza minutos u horas después del daño miocárdico.
Se pueden observar ondas Q transitorias durante un episodio de isquemia aguda o (raramente) durante un infarto agudo con una reperfusión exitosa 5.
La presencia de ondas Q patológicas aumenta el riesgo de pronóstico 5.
Bloqueo de rama izquierda
Los pacientes con una alta sospecha clínica de isquemia miocárdica en curso y bloqueo de rama izquierda deben ser manejados de manera similar a los pacientes con IAMCEST, sin importar si el bloqueo de rama izquierda es conocido previamente 1.
Por el contrario, los pacientes hemodinámicamente estables que presentan dolor torácico y bloqueo de rama izquierda solo tienen un riesgo ligeramente mayor de sufrir un infarto de miocardio en comparación con los pacientes sin bloqueo de rama izquierda 1.
Los criterios de Sgarbossa modificados pueden ser útiles en la detección de los candidatos para una angiografía coronaria inmediata 1.
Bloqueo de rama derecha
En los pacientes con bloqueo de rama derecha, la elevación del segmento ST es indicativa de IAMCEST mientras que la depresión del segmento ST en las derivaciones I, aVL, y de V5 a V6 es indicativa de SCASEST 1.
Más del 50% de los pacientes que se presentan con dolor torácico agudo y bloqueo de rama derecha en el servicio de urgencias tendrán un diagnóstico distinto al de infarto de miocardio 1.
EKG normal
Un electrocardiograma normal no excluye un síndrome coronario agudo y se produce en el 1% al 6% de los pacientes con dolor torácico 3.
El síndrome coronario agudo con un electrocardiograma normal puede estar asociado a la oclusión de la arteria circunfleja o derecha, que pueden ser eléctricamente silenciosas.
Si las derivaciones estándar no son concluyentes y el paciente tiene signos o síntomas que sugieren una isquemia miocárdica en curso, se deben registrar derivaciones adicionales 1.
En estos casos, las derivaciones posteriores (V7 a V9) o las derivaciones derechas (V3R a V6R) pueden ser útiles (leer derivaciones derechas y posteriores) 1 3.
