Pobre progresión de R en precordiales
La pobre progresión de la onda R en precordiales es un patrón electrocardiográfico frecuente en el que no se produce el aumento esperado de la amplitud de la onda R en las derivaciones precordiales 1.
En un EKG normal, la onda R aumenta progresivamente en amplitud desde la derivación V1 hacia las derivaciones V5 y V6, y la onda S disminuye desde las derivaciones derecha hacia las derivaciones precordiales izquierdas 2.
En algún punto, generalmente alrededor de las derivaciones V3 o V4, el complejo QRS cambia de predominantemente negativo a predominantemente positivo.
Es importante señalar que la mala progresión de la onda R es un hallazgo inespecífico en un electrocardiograma y requiere correlación clínica para determinar la causa subyacente. Para establecer un diagnóstico puede ser necesario realizar una historia clínica detallada, una exploración física y otras pruebas diagnósticas.
Las situaciones en las que puede observarse una pobre progresión de onda R en precordiales son las siguientes:
Causas de pobre progresión de R en precordiales
Variantes de la normalidad
La pobre progresión de R en precordiales puede encontrarse en aproximadamente el 7% de los sujetos asintomáticos sin enfermedad, con una colocación adecuada de los electrodos y no guarda relación con la morfología del paciente 3 4.
Sin embargo, una pobre progresión de R puede ser un marcador de anomalías estructurales o eléctricas no reconocidas y debe motivar una evaluación adicional 3.
Pobre progresión de R en recién nacidos y niños
Los recién nacidos a término suelen mostrar una preponderancia del ventrículo derecho con ondas R prominentes en las derivaciones precordiales derechas y ondas S profundas en las derivaciones precordiales laterales izquierdas 2 5.
La amplitud de las ondas R en las derivaciones precordiales derechas de los niños normales disminuye con la edad, mientras que la amplitud aumenta en las derivaciones precordiales izquierdas 6.
Se producen cambios similares pero inversos con respecto a la amplitud de la onda S. Existe una variación individual sustancial en la velocidad a la que se producen estos cambios 6.
Colocación incorrecta de los electrodos
La ausencia de ondas R en las derivaciones V1, V2 e incluso V3 o V4 en personas sin cardiopatía suele estar causada por la colocación relativamente alta de los electrodos en relación con el corazón 2.
Esto significa que cuando la posición del diafragma es baja, incluso los electrodos precordiales colocados correctamente pueden estar orientados hacia las aurículas o los grandes vasos en vez de hacia los ventrículos 2.
Inversión de los electrodos V1 y V3
Este es uno de los errores más comunes en la colocación de derivaciones. Este cambio erróneo produce un patrón en el EKG en el que se pierde la progresión normal de las ondas R y S en las derivaciones precordiales de V1 a V3.
Se puede reconocer por la presencia de ondas P bifásicas en la derivación V3, mientras que las ondas R en las derivaciones V1 y V2 son altas 2.
Infarto de miocardio de la pared anterior
Una parte significativa de los pacientes con infarto de miocardio de pared anterior previo se enmascarará simplemente con una mala progresión de la onda R en el EKG 4.
Por otra parte, sólo el 20% de los pacientes con mala progresión de la onda R han sufrido un infarto de miocardio anterior 1.
Las ondas R son significativamente más bajas en todas las derivaciones precordiales en los pacientes con infarto de miocardio anterior previo que en los que no lo han tenido 7.
En los pacientes con infarto de miocardio de pared anterior, la mala progresión de la onda R suele reflejar un infarto de miocardio de gran tamaño y un deterioro grave de la función sistólica del ventrículo izquierdo 7.
Hipertrofia ventricular izquierda
Artículo relacionado: Hipertrofia ventricular izquierda.
La pobre progresión de onda R en las derivaciones precordiales se produce frecuentemente en la hipertrofia ventricular izquierda y se asocia a un desplazamiento hacia la izquierda de la zona de transición en las derivaciones precordiales 2.
En la hipertrofia ventricular izquierda, la actividad eléctrica se redirige debido al engrosamiento de la pared ventricular izquierda, lo que puede provocar una falta de progresión normal de la onda R de las derivaciones precordiales derechas a las derivaciones precordiales izquierdas.
En ocasiones, las ondas R están ausentes en las derivaciones V1, V2 e incluso V3, lo que da lugar a una onda QS en estas derivaciones que imita el infarto de miocardio anteroseptal 2.
Ampliar información en: Hipertrofia ventricular izquierda.
Hipertrofia ventricular derecha
Artículo relacionado: Hipertrofia ventricular derecha.
En la hipertrofia ventricular derecha, se produce un aumento del tamaño y el grosor del ventrículo derecho, lo que puede provocar un desplazamiento del eje eléctrico del corazón hacia el lado derecho.
Esto puede provocar una falta de progresión normal de la onda R desde las derivaciones precordiales derechas hacia las derivaciones precordiales izquierdas
Las manifestaciones electrocardiográficas de la hipertrofia ventricular derecha incluyen la desviación del eje a la derecha, ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas (V1 y V2), ondas S profundas en las derivaciones precordiales izquierdas (V5 y V6) y ligero aumento de la duración del complejo QRS.
Ampliar información en: Hipertrofia ventricular derecha.
Neumotórax
Un neumotórax izquierdo puede provocar una mala progresión de la onda R en precordiales debido a la rotación del corazón por el aire intratorácico. Esta situación puede simular un infarto de miocardio de pared anterior 8.
Las alteraciones electrocardiográficas descritas en el neumotórax izquierdo incluyen la mala progresión de onda R, inversión de la onda T en las derivaciones precordiales, variación del voltaje del complejo QRS. La relación de voltaje del QRS (aVF/DI) mayor de 2 tiene alta sensibilidad y especificidad 9.
Las alteraciones electrocardiográficas son secundarias a varios factores como eje de rotación del corazón en el sentido de las agujas del reloj, dilatación del ventrículo derecho, desplazamiento posterior del mediastino, hipoxemia y disminución del flujo sanguíneo coronario 9.
Los hallazgos electrocardiográficos mejoran inmediatamente tras la aspiración simple 8.
Derrame pericárdico
El hallazgo electrocardiográfico más frecuente del derrame pericárdico con o sin taponamiento cardiaco son los complejos QRS de bajo voltaje 10. También puede observarse una mala progresión de onda R en las derivaciones precordiales.
La presencia de bajo voltaje y taquicardia sinusal siempre debe hacer sospechar un derrame pericárdico con taponamiento cardiaco 10.
Otro hallazgo electrocardiográfico que puede ocurrir con derrame pericárdico y taponamiento cardíaco es la alternancia eléctrica. La alternancia eléctrica con taquicardia sinusal es un signo electrocardiográfico muy específico de taponamiento cardiaco, pero su ausencia no lo excluye 10.
Enfisema
La mala progresión de la onda R en las derivaciones precordiales causada por el enfisema está relacionada con cambios anatómicos en la posición del corazón 11.
En el enfisema se observa una relación R/S significativamente mayor en las derivaciones V1-V4, mientras que en el infarto de miocardio anterior se observa esta mayor relación en las derivaciones V5-V6 11.
Miocardiopatía dilatada
La pobre progresión de onda R con complejos QS en las derivaciones precordiales de V1 a V4 (patrón de "pseudoinfarto") es un hallazgo frecuente en pacientes con miocardiopatía dilatada.
También se han descrito bajos voltajes de los QRS en las derivaciones periféricas y precordiales, siendo la expresión electrocardiográfica la pérdida de miocardio vital y su sustitución por tejido fibrótico 12.
Cardiopatías congénitas
Aunque los mecanismos específicos pueden variar en función del tipo y la gravedad del defecto, las cardiopatías congénitas pueden asociarse en ocasiones a una mala progresión de la onda R en un electrocardiograma.
Una posible razón de la mala progresión de la onda R en las cardiopatías congénitas es la orientación anormal de la actividad eléctrica causada por los defectos estructurales. La posición y el tamaño alterados de las cavidades cardíacas pueden afectar a la progresión normal de la onda R en las derivaciones precordiales.
Además, ciertos tipos de cardiopatías congénitas, como la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho o la hipertensión pulmonar, pueden provocar hipertrofia ventricular derecha. La hipertrofia ventricular derecha también puede contribuir a una mala progresión de la onda R.
Otras causas de pobre pobre progresión de R en precordiales
El bloqueo de rama izquierda y el síndrome de Wolff-Parkinson-White, se caracterizan por patrones de conducción intraventricular reconocibles, en ambos casos, se puede observar una mala progresión de la onda R en las derivaciones precordiales 2.
Referencias
- 1. Gami SA, Holly TA, Rosenthal JE. Electrocardiographic poor R-wave progression: analysis of multiple criteria reveals little usefulness. Am. Heart J. 2004; 148(1): 0–85. doi: 10.1016/j.ahj.2004.02.005.
- 2. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
- 3. Zema MJ. ECG Poor R-Wave Progression. Arch Intern Med. 1982; 142(6): 1145-1148. doi: 10.1001/archinte.1982.00340190101018.
- 4. Zema MJ. Poor R Wave Progression Revisited. Am. J. Cardiol. 2010; 105(3) 422-3. doi 10.1016/j.amjcard.2009.09.023.
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- 8. Mitsuma W, Ito M, et al. Poor R-Wave Progression in the Precordial Leads in Left-Sided Spontaneous Pneumothorax. Circulation. 2009; 120: 2122. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.885137.
- 9. Carrillo-Esper R, Garnica-Escamilla MA, Carrillo-Córdova JR. Electrocardiographic abnormalities in left pneumothorax. Gac Med Mex. 2010; 146(2): 157-9.
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- 11. Gupta P, Jain H, Gill M, et al. Electrocardiographic changes in Emphysema. World J Cardiol. 2021; 13(10): 533–545. doi: 10.4330/wjc.v13.i10.533.
- 12. Crescenzi C, Silvetti E, et al. The electrocardiogram in non-ischaemic-dilated cardiomyopathy. Eur Heart J Suppl. 2023; 25: C179–C184. doi: 10.1093/eurheartjsupp/suad043.
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